Ontgiftigings Vragenlijst

Ga na of u tijdens de laatste dertig dagen problemen had met volgende symptomen en kern punten toe volgens de schaal hieronder.

Puntenschaal

0 = nooit of bijna nooit

1 = af en toe, maar niet hevig

2 = af en toe, maar hevig

3 = dikwijls, maar niet hevig

4 = dikwijls, maar hevig

 

SPIJSVERTERING

__ misselijkheid of braken

__ diarree

__ verstopping

__ opgeblazen gevoel

__ oprispingen of winderigheid

__ brandend maagzuur

Totaal __

 

 

OREN

__ jeukende oren

__ oorpijn, oorinfecties

__ lopende oren

__ oorsuizingen, gehoorverlies

Totaal __

 

 

GEMOEDSGESTELDHEID

__ wisselende stemmingen

__ angst, vrees of zenuwachtigheid

__ boosheid, prikkelbaarheid of agressie

__ depressie

Totaal __

 

 

ENERGIE/ACTIVITEIT

__ vermoeidheid, traagheid

__ apathie, lethargie

__ hyperactiviteit

__ rusteloosheid

Totaal __

 

 

OGEN

__tranende of jeukende ogen

__ gezwollen, rode of toegeplakte oogleden

__ wallen of donkere kringen onder de ogen

__ wazig zicht of tunnel vision (ver- of bijziendheid niet inbegrepen)

Totaal __

 

 

 

HOOFD

__ hoofdpijn

__ neiging tot flauwvallen

__ duizeligheid

__ slapeloosheid

Totaal __

 

 

HART

__ onregelmatige of overslaande hartslag

__ snelle of bonzende hartslag

__ pijn in de borststreek

Totaal __

 

 

GEWRICHTEN/SPIEREN

__ gewrichtspijn

__ artritis

__ stijfheid of beperktheid in bewegingen

__ spierpijn

__ gevoel van zwakte of vermoeidheid

Totaal __

 

 

LONGEN

__ longstuwing

__ astma

__ kortademigheid

__ moeilijke ademhaling

Totaal __

 

 

GEHEUGEN

__ zwak geheugen

__ verwarring, laag bevattingsvermogen

__ zwak concentratievermogen

__ zwakke lichamelijke coördinatie

__ moeilijk beslissingen kunnen nemen

__ stotteren of stamelen

__ onduidelijke taal

__ leermoeilijkheden

Totaal __

 

 

MOND/KEEL

__ chronische hoest

__ vastzittend slijm in de keel, drang tot kuchen

__ keelpijn, heesheid, stemloosheid

__ gezwollen of aangeslagen tong, tandvlees of lippen

__ mondontstekingen

Totaal __

 

 

NEUS

__ verstopte neus

__ sinusproblemen

__ hooikoorts

__ niesbuienovervloedige slijmafscheiding

Totaal __

 

HUID __ acne

__ schilfers, uitslag of droge huid

__ haaruitval

__ blozen of opvliegers

__ overvloedig zweten

Totaal __

 

 

GEWICHT

__ overvloedig eten of drinken

__ drang naar een bepaald voedsel

__ overgewicht

__ overdreven drang naar voedsel

__ vochtretentie

__ te laag gewicht

Totaal __

 

 

ANDERE

__ dikwijls ziek zijn

__ veelvuldig of dringend plassen

__ genitale jeuk of abnormale afscheiding

Totaal __

 

 

EINDTOTAAL __